Musíme si promluvit o patentech aneb Jak se z léků tvoří peníze

Od doby, kdy se začalo očkovat proti covid-19, koluje množství otázek o roli farmaceutických firem. Část občanské společnosti i někteří politici žádají prolomení patentní ochrany vakcín. Argumentují, že jinak se jen stěží podaří spravedlivě a včas naočkovat dost lidí nejen v nejbohatších státech, ale i na opomenutém globálním Jihu. Přestože se snad ještě nikdy v dějinách tak často neskloňovaly názvy jako Pfizer, AstraZeneca či Johnson & Johnson, debata o tom, co přesně v pandemii dělají, v České republice vázne. A pokud vůbec probíhá, je spíše emotivní. Není divu. Zorientovat se v tématu výroby léčiv či vakcín i navázaných patentů není snadné. Zájem na patentní ochrany mají mocní ekonomičtí aktéři, ohromné farmaceutické korporace. Jen těch s příjmy nad deset miliard dolarů ročně je asi pětatřicet, velká část sídlí ve Spojených státech amerických, další například v Německu (Bayer, Boehringer) či Švýcarsku (Roche, Novartis). Největší z nich — jako Johnson & Johnson s příjmem kolem osmdesáti miliard dolarů ročně, tedy vyšším, než má český státní rozpočet — zahrnují množství dceřiných společností věnujících se ledasčemu od výzkumu přes léčiva a vakcíny po léčebné pomůcky, implantáty a podobně.Patenty — cesta, jak zaplatit výzkum, i garance ziskuNapřed zběžně vysvětleme, co jsou a jak fungují patenty. Jde o právní ochranu daného produktu, jež obvykle trvá dvacet let. V řadě zemí se přidává pětiletá lhůta, během níž mohou výrobci provádět například dodatečné výzkumy pro dávkování léčiv u dětí. Z dvaceti let se naopak musí odečíst doba potřebná k testování a složitému schvalování látky regulačními orgány (u nás Evropská agentura pro léčivé přípravky — EMA a Státní ústav pro kontrolu léčiv — SÚKL). Prakticky to znamená, že se původní výrobek na trhu pohybuje s patentní ochranou kolem dekády.Dokud patent trvá, držitel — často se používá termín inovátor a inovativní lék — má v podstatě monopol. Výrobní postup může licencovat jinému subjektu, zpravidla dost draho. Nastavuje cenu tak, aby se zaplatil nejen dřívější miliardový účet za vývoj, ale také jiná léčiva: ta, jež neprošla klinickými testy nebo se nevyplatila.Pro ilustraci se uvádí, že z deseti tisíc nadějných látek, jen deset projde do fáze klinických testů a jediná to dotáhne na lék. Firmy tedy říkají, že zisky z exkluzivního prodeje hlavně kompenzují náklady spjaté s objektivně složitým a riskantním vývojem. Odtud se odvíjí častý argument, podle kterého je patentní ochrana podmínkou pro inovace a zajišťuje průběžný přísun investic do dalšího vývoje. Součet ale samozřejmě není nulový: zisky z úspěšně patentovaného a rozšířeného léčiva dokáží náklady vysoce převýšit.Důležité je dodat, že patenty nejsou zcela nedotknutelné. Mezinárodní dohoda TRIPS, jež upravuje patentní právo, i třeba české zákony znají několik mechanismů, jak donutit držitele duševního vlastnictví k udělení licence třetí straně. U nás se to v praxi nedělá, existuje ovšem možnost takzvaně nucené licence například tehdy, kdy držitel patentu vynález nedostatečně využívá a je ohrožen důležitý veřejný zájem. Ve výkladech se mimochodem jako jeden z potenciálních příkladů takového veřejného zájmu uvádí i „propukající či probíhající epidemie“.Neznačkové léky také léčíDržme se ovšem běžného procesu. Jakmile v něm vyprchá ochranná doba, přicházejí ke slovu výrobci generik — léčiv bez patentové ochrany. Zatímco největší farmaceutické koncerny sídlí často ve Spojených státech, velmocí generik a levných verzí léků je Indie. Tamní společnosti vyvážejí generika i do Evropy a Spojených států. Tam — a ještě v Japonskem — se naopak vyvíjejí inovativní léčiva. Celkově je ale výrobní proces farmak globalizovaný a plný složitých vztahů.Jakmile výrobce ztratí patent, přijde také běžně o většinu podílu na trhu daného preparátu. Vznikne konkurence a cena léčiva se propadne i o více než polovinu, třeba až ke dvaceti procentům původní sumy. Současně se paradoxně mohou snížit i celkové prodeje látky — když ztratí průmysloví lídři nad látkou stoprocentní kontrolu, často posílají k ledu i marketing.Další možný důsledek vstupu generik do hry je opačný: když spadne cena a uvolní se podmínky, může vzrůst celkový počet předpisů na lék, tím i poptávka, a v důsledku paradoxně cena. Vztah generik a výše plateb pro běžného pacienta tedy není zcela přímočarý. Generika ale obecně umožňují dostat léčivou látku k více lidem za relativně méně peněz.Lze říci, že generika mohou, ale nemusí představovat plnohodnotnou alternativu. Pokud by na některém trhu kolovaly výlučně ona, z logiky věci nepůjde o ty nejmodernější, potažmo nejúžeji specializované přípravky. U nás se podíl generik na počtu balení pohybuje nad padesáti procenty, v tržní ceně mezi pětadvaceti a třiceti procenty. Vyšší zastoupení mají například v Německu.Generické firmy prodávají tutéž účinnou látku jako dřívější držitel patentu, byť se může lišit v detailech, dodatečných ingrediencích či výrobním postupu. Výrobci nemusí oproti inovátorovi provádět náročné a drahé klinické zkoušky. Totožnost vstřebávání účinných látek z léku (bioekvivalence) ale ověřují studiemi. Generika se obvykle odchylují jen minimálně a naměřené množství vstřebané účinné látky (plazmatická koncentrace) se musí držet v rozmezí 80 až 125 procent oproti srovnávanému přípravku. U některých léčiv je interval ještě užší, 90 až 111 procent.Odborníci upozorňují, že srovnávací studie nejsou zvlášť velké ani dlouhodobé, tudíž nemohou poskytnout všechny odpovědi o osobách s odlišnostmi ve vstřebávání farmak. Na první pohled malá povolená odchylka v množství vstřebávané látky může navíc v některých případech přinést problém — nejen proto, že někteří lidé onen třeba dvacetiprocentní výkyv pocítí, ale hlavně při střídání jednoho generika za druhé. Mezi dvěma libovolnými generiky může být z logiky věci větší rozdíl než mezi jakýmkoli generikem a původním lékem.Vhodnost náhrady původně inovativního léku za generikum by měl posoudit lékař či lékárník informovaný podrobně o pacientově stavu a léčebné historii. Existují celé bloky léčiv, u nichž se záměna označuje za nevhodnou — obecně jde o preparáty ovlivňující něco opravdu důležitého, kde nelze připustit kolísání účinné látky: například warfarin, imunosupresiva, léky ovlivňující srdeční rytmus.Roli hraje i výrobce. Zatímco takzvaná autogenerika vyráběná dceřinými firmami někdejších inovátorů budou spíše stejná jako původní lék, u preparátů pochybného původu může kvalita někdy kolísat, případně se lišit podle šarže.Jedna látka s více názvy, nebo kopie?Sám pojem generika se odvíjí od generických názvů léčiv. To jsou ony dlouhé termíny psané malým písmem na obalu a v příbalových letácích, podle nichž je například Xyzal/Zenaro/Cezera levocetirizini dihydrochloridum. Tedy, přesněji řečeno, levocetirizini dihydrochloridum se jmenuje v různých zemích souběžně Xyzal, Zenaro či třeba Cezera. Uvědomit si, že jde v základu o totéž, může být z laického pohledu složité. Zda jde o generikum, a jaké jsou s ním zkušenosti, by měl ovšem vědět předepisující lékař.Xyzal je původní obchodní název výrobce, který lék proti alergii patentoval, po světě však koluje množství různě licencovaných i generických verzí. Když se podíváme do databází SÚKL, zjistíme, že maximální možné prodejní ceny Xyzalu a třeba Cezery se násobně liší. Nejde o výjimku. Podobné množství místních i mezinárodních „mutací“ léčiv má ledajaký preparát.Zde se musíme vrátit ke drobnému, ale v etickém hodnocení patentů důležitému detailu. Výše jsme psali, že generičtí výrobci produkují de facto stejnou látku jako inovátor. Jenže to není tak snadné. Generika se běžně označují za kopie a jejich výrobci přímo za „kopírovací průmysl“.Taková interpretace vychází přímo z koncepce duševního vlastnictví coby něčeho soukromého. Originál je jeden a když totéž dělá někdo jiný, jde o kopii. Můžeme však namítnout, že se tu nebavíme o uměleckém díle, ale chemické látce. Jakmile je objevena a lze ji s patřičnou znalostí a technologií vyrobit, stává se objektivně známou, potenciálně využitelnou skutečností. Vystupuje tedy otázka, nakolik je vůbec možné něco takového vlastnit či rozhodovat o tom, kdo bude moci vědomost používat, a kdo už ne, případně za kolik.Na jedné straně vidíme právní nastavení, nárok na odměnu za prospěšné vynálezy a trend k inovacím, který přináší přinejmenším západnímu světu stále lepší léčebné možnosti, na straně druhé stojí morální aspekty. Pokud je cílem vývoje zkvalitnění péče a záchrana životů, proč nelze zásadní preparáty bez ohledu na vynálezce zkrátka vyrábět tak, aby byly co nejrozšířenější a nejdostupnější?Je oprávněné držet pod pokličkou recept, který sice vznikl lidskou invencí, ale v základu se týká „jen“ aplikace objektivních chemických či biochemických zákonitostí? Nejsou celá věda i pokrok v úhrnu kolektivní a neprivatizovatelné? V takovém tázání by bylo možné pokračovat.Dnes, kdy celý svět nakupuje vakcíny proti covid-19 od několika málo společností a dlouhé měsíce se mluví o možnosti vystavit stopku patentům v zájmu bezprostřední záchrany životů, je kladení podobných otázek nutné. Lidé se táží, kde je motivací výrobců rozřešení zdravotní krize a kde zisk. Farmaceutické koncerny navíc provází široce zakořeněná — a dlužno říci, že přinejmenším zčásti oprávněná — nedůvěra, která se vposledku přenáší do antivědeckých sentimentů a odmítání proticovidových vakcín.Fungování patentů a farmaceutického byznysu je přitom otevřeno debatě — není nijak rigidní, naopak. Provází jej dílčí změny, taktizování, tlaky a protitlaky. Už jen trvání patentní ochrany je značně relativní. Přestože je léčiv ohromné množství, pokusíme se demonstrovat různé přístupy k duševnímu vlastnictví či aplikaci nechráněných léčiv na několika příkladech.Příklad první: věčně nové léky Jednou z technik, jak patenty uměle prodlužovat, je evergreening: drobná úprava staršího léčiva a jeho vydávání za novinku. Při uvedení takového preparátu na trh sice lékařům de facto nic nebrání předepisovat případnou alternativu, marketing ale dělá své. Pokud je na výběr mezi starším a novějším léčivem, zvláště říká-li se o něm, že je „nové generace“ či něco podobně chytlavého, řada pacientů bude přirozeně žádat druhou variantu. A to bez ohledu na to, zda existuje objektivní rozdíl.Za evergreening lze označit celou škálu postupů. Lze měnit dávkování, kombinovat více starších látek do jedné pilule, nasazovat tytéž léky na něco nového, provádět dílčí, byť třeba fakticky bezvýznamné úpravy chemické struktury a tak dále.Co se stane, když patentní ochrana vyprší a společnostem se ji nepodaří kreativně obnovit, ukazuje slavný příklad antidepresiva Prozac (fluoxetin). Korporace Eli Lilly jej vynalezla v sedmdesátých letech, rozšířil se během další dekády. Prosadil se tak celý nový typ léčiv, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Zájem byl ohromný. Eli Lilly jej dále živila. Prozac přeznačkovala na Sarafem, aby se využíval i v léčbě předmestruační dysforické poruchy, což je sporná diagnóza — a korporace Eli Lilly byla dokonce obviňována z toho, že jí pomohla vytvořit.Patenty na Prozac ale končily a výroby se chtěla chopit společnost produkující generika, Barr Pharmaceuticals. Obě firmy svedly pětiletou právní bitvu, Barr nakonec zvítězil. Jakmile patentní ochrana roku 2001 skončila, nástup generického fluoxetinu srazil prodeje Prozacu od Eli Lilly skoro okamžitě o sedmdesát procent.Firmě zbylajen patent Sarafemu. Generika se zřejmě promítla i v postupném snížení korporátního zájmu o inovace selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu. Teď se hledá, kam se ve farmaceutické léčbě deprese vydat dále.Příklad druhý: humánní inzulin a inzulinové analogyI když směřujeme k vakcínám proti covid-19, dlužno zdůraznit, že většina produktů funguje úplně jinak. U akutně vyvinutých očkovacích látek se sice dá očekávat, že jejich potřeba neskončí hned po prvním proočkování populace, ale přeci jenom se nechystaly s tím, aby se prodávaly donekonečna a staly se nepostradatelným standardem.Zpravidla je to jinak. Tedy: existuje zdravotní problém, jenž zjevně nelze ze společnosti vytlačit, ale ani jej nechat být. Snad nekonečně patologií od migrén a nespavosti přes vysoký tlak, astma nebo deprese po HIV a rakovinu. Kontinuálně je tedy zapotřebí ohromné množství preparátů. Inzulin je hormon omezující hladiny cukru v krvi, normálně jej produkuje slinivka. Lidé s nedostatkem vlastního inzulinu či sníženou citlivostí k němu, diabetici, potřebují dodávky zvenčí. Ti trpící méně častým, geneticky podmíněným diabetem prvního typu, jsou na něm plně a celoživotně závislí. Pod označení za inzulin spadá více věcí. Pro zjednodušení řekněme, že existuje humánní (HM) inzulin a inzulinové analogy. Ty jsou poupravené, strukturou se od humánních liší a mají praktické výhody. Humánní jsou starší, s vyvanutými patenty a průměrně mnohem levnější. Naprostou většinu světového trhu s inzuliny drží tři korporace, Eli Lilly, Novo Nordisk a Sanofi. Několik výrobců sídlí v Asii, existují také lidé snažící se vzhledem k leckde bídné dostupnosti životně důležité látky vyrábět inzulin na vlastní pěst. Jejich vliv je ale malý.Americká cesta předhodila pacienty napospas trhuInzulin je zdaleka nejdražší ve Spojených státech — oproti mezinárodnímu standardu asi desetinásobně. Cena se jen mezi lety 2012 a 2016 zdvojnásobila. Statisticky Spojené státy stojí za patnácti procenty globální poptávky po inzulinu, jejich podíl na platbách farmaceutickému průmyslu je ale podle některých odhadů více než trojnásobný.Kvůli tamějšímu systému pojištění — či spíše jeho absenci — nemalá část tamějších diabetiků, včetně skoro 1,6 milionu osob s diabetem prvního typu, platí extrémní sumy. Někteří se snaží shánět inzulin v zahraničí nebo vyhlašovat veřejné sbírky, jiní protestují proti farmaceutickým korporacím, další musí kvůli cenám improvizovat s dávkami, dokonce je vynechávají. Každoročně se potvrdí několik případů diabetiků prvního typu, kteří kvůli nedostupnosti inzulinu zemřeli. Situace je delší dobu zjevně neudržitelná, poslední roky probíhá dílčí snaha o regulace a zlevňování.Zatímco u nás v základu hradí intenzivní inzulinovou léčbu i hlavní pomůcky všeobecné pojištění, ve Spojených státech vyjde v závislosti na individuální spotřebě a typu inzulinu na stovky dolarů měsíčně, v některých případech se suma může přehoupnout i přes tisíc. Hned v sousední Kanadě se za látku doplácejí ani ne desetinové sumy. Rozdíl se neváže zdaleka jen na existenci patentů, ale hlavně jejich evergreening, korporátní cenovou politiku, bizarní pojišťovací systém a neregulované prostředí.Patenty se tu váží na dílčí úpravy látek a vytvářejí jakési na sebe navazující linie. Velká část amerických inzulinových patentů se netýká ani vlastních preparátů, ale aplikačních prostředků. Právě ty omezují rozvoj „freeware“ alternativ. Mnoha diabetikům ve Spojených státech se navíc v rámci systému soukromého pojištění předepisují nejnovější a nejpokročilejší, tedy nejdražší preparáty.Studie publikovaná před několika lety v odborném Journal of Pharmaceutical Policy and Practice shrnuje: „Většina patentů na inzulinové produkty po světě k roku 2015 již vypršela, na řadě trhů však nadále dominují jejich obchodní značky nabízené dřívějšími držiteli patentů.“ Výzkumníci podotýkají, že na dominanci několika málo firem se zřejmě jen tak něco nezmění. A uvádějí, že přetrvávající patenty se týkají převážně bohatých států.Do spletité situace před časem vstoupila novinka, „levný“ inzulin prodávaný v americkém obchodním řetězci Walmart. Lze jej dostat bez předpisu za pětadvacet dolarů — asi 500 korun — na ampuli. V amerických poměrech je tedy skutečně laciný, atraktivní pro ohromné množství lidí závislých dosud na extrémně drahých, často donekonečna přepatentovávaných variantách. Jde o starý humánní inzulin, s nímž by při kontrolovaném a soustavnějším podávání nemusel být problém. Ale v americké populaci zvyklé na analogy problém nastal a experti varují před nebezpečným trendem. Různé verze inzulinu totiž zabírají různě rychle, dlouze působící analogy navíc působí rovnoměrně, zatímco humánní inzulin ve vlnách. Je zdokumentováno více případů mladých lidí, kterým skončilo pojištění či došly peníze a pokusili se analogy nahradit inzulinem z Walmartu. Humánní inzulin nezabral včas a dotyční zemřeli. Vlastní nabídka levnější varianty tedy evidentně nestačí tam, kde existuje dlouhodobý systémový problém v přístupu ke zdravotní péči.Paradoxní je, že objev inzulinu před zhruba sto lety provázely snahy o etické patentování: tedy právní ukotvení daného vynálezu tak, aby se zamezilo komerčnímu zneužívání. Přímo se počítalo s publikováním výrobního procesu a bránění zištné monopolizaci.Ač je tedy pravdou, že trh a ochrana duševního vlastnictví opravdu pohánějí inovace, jak říkají farmaceutické firmy. Velmi ale záleží, co konkrétně se inovuje. Lze mít inovace víceméně imaginární, jejichž hlavní příčinou není ani tak věcná potřeba, ale tvorba zisku. A neregulované prostředí cílící na zisk, disponující ohromnými kapitály, lobbistickými i právními silami či marketingovým aparátem vykazuje sklon k excesům, ne-li přímo systémovým nespravedlnostem.Co z toho plyne pro patentovou ochranu vakcín, si ukážeme v následujícím textu. Podíváme se i na příklady dobré praxe založené na všeobecné spolupráci, kde motivací není zisk, ale vůle vyřešit konkrétní zdravotní problém.